Patenschaft übernehmen

Titel
Nachname
Vorname
Firma / Institut
Anschrift
PLZ
Ort
Land
Kontakt Telefonnummer
Kontakt e-mail

Ja, ich/wir übernehme/n Manuskript-Patenschaft/en und überweise/n pro Manuskript eine Spende von € 100,
das sind insgesamt    
________
    auf Ihr Konto
IBAN AT69 60000 10310 276 834
BIC BAWAATWW

Dokumentationsarchiv Funk, Spendenkonto
An den Steinfeldern 4A, A-1230 Wien

Wunschtitel - Inventarnummer/n

Treffen Sie die Auswahl selbst

Als Pate/Patin bzw. Widmung soll genannt werden

Ich/wir will/wollen anonym bleiben

Zustellanschrift für Faksimile und Diplom (wenn anders als oben angegeben)

Ich/wir verzichte/n auf eine Zustellung

Ort und Datum
Geben Sie bitte das Ergebnis der Rechnung ein: 19 + 03 =